粗大ゴミの系統

医療はだれにとっても身近な課題であり、また多くの方々が関心を持っています。しかし、医療の構造は複雑であるうえ、医学用語や難解な法制度が障壁として立ちはだかっているため、なかなかその全容を理解することはできません。
医療を考えるうえで基本的な枠組みを提示し、その中で日本が直面している問題を整理しました。 2006年６月に医療改革関連法が成立し、今までにないような大きな改革が進められようとしており、また介護保険法も2005年に改正されて2006年度から新たな枠組みでサービスが給付され出したことにあります。
戦後築き上げてきた社会保障体制が侵食され、格差と不安が広がることに対する私の危機意識がいっそう強まったことにあります。経済は好転しましたが、医療費を抑制しようとする圧力は一段と強まっており、さらに患者に負担を転嫁することによって給付費を抑えることに重点が置かれています。
それと同時に、医療保険から介護保険に、介護保険から自費に費用の転嫁がなされようとしていますが、最後のセイフティネットである生活保護の支給体制はきわめて不十分であり、かつ不透明です。医師・医療機関に対する信頼は、医療事故に対する報道などで低下していますが、構造的な要因が基底にあるために、必ずしも有効な手立てが示されていません。
そこで改訂第３版では、患者と国民の視点に立って執筆し、理解を助けるために歴史的背景について加筆しました。医療を考えるうえで、患者、健康者、保険を運営する保険者、医師・医療機関の4者はそれぞれ異なる課題を抱えています。

これらを分析し、そのうえで4者の利害が、どのように調整され、医療サービスの内容と医療費が決まっているかを解き明かすことが、医療問題の構造を理解する第一歩です。患者が医療サービスを求める時は、たとえばラジカセを買う場合と基本的に異なります。
ラジカセであれば、どんな機種が自分にとって一番よいかは、カタログを見たり、実際に音を聴いたりして調べ、その値段と見比べたうえで決めています。しかし患者は、自分にはどんな医療が必要で、どんな薬や手術などの治療が必要であるかはわかりません。
つまり、一般にモノを買う場合には、買い手は売り手と同じ情報を持っている（対称である）ことが前提ですが、患者は医師に対して、経済学でいう「情報の非対称性」があります。こうした状況に対応するために、どんな医療サービスを提供するかを決めるのは、医師の資格を有する者に法律的にも限定されています。
医師は一定の技術的レベルを持ち、また倫理観を持って医療に当たっていることが前提となっています。そして、医師は個人として、あるいは医師同士の団体として、一定のレベルが保たれていることを保証することになっています。
確かにたとえ医師免許によって質が保証されていたとしても、患者としては、その中でも専門技術に優れ、自分のニーズに最も合った医師を選びたいでしょう。こうした要望に応えて医療機関・専門団体からの情報の開示と発信が求められるようになりました。
医療の質を客観的に評価することは難しく、さらに患者として自分のニーズに合った情報を整理し、合理的に判断することも難しいのです。そこで、医師・医療機関を選ぶ時だけでなく、治療の節目においても、医師は患者に積極的に情報を提供し、「インフォームド・コンセント」を得ることも求められるようになりました。
これは医師が患者に対して「こんな治療方法があって、手術した場合にはこのぐらい回復すると思われますが、こういう危険性もあります。薬で治療する場合には、こんな限界があります。
これを踏まえて、あなたはどちらを選びますか」と丁寧に説明し、確認したうえで治療を進めることです。インフォームド・コンセントは、自分の健康と生命についての節目の判断は、やはり自ら決めるべきである、という考えに基づいています。
そして、患者から確認を怠ったと訴えられた場合には、医師は裁判で敗訴しています。しかし、ここで注目しなければいけないのは、医師が患者に判断を求めるのは、節目における判断に限られ、またそれぞれの選択肢についての情報を提供するのは、当事者でもある医師であるということです。

換言すると、患者は医師の提供した範囲の治療の中から選ばなければならないわけで、スーパーやデパートでモノを買うのとは大きく異なります。そして、その医師がどのような治療の選択肢を患者に提供するかは、医師の裁量に基本的に任されています。
確かに別な医師にも判断を求めること（セカンド・オピニオン）も推進されてきましたが、その医師の持っている情報量は、最初に診てファースト・オピニオンを出した医師と比べて少ないので、原則的に追認されます。したがって、医師への白紙委任から、患者の主体性を重視するように次第に変化しましたが、医療の基本は患者が医師を信頼することである点には変わりありません。
そして、医師を信頼する以上、患者は医師に請求された金額をそのまま払うのが原則です。つまり、財布と相談して、その中でベストと判断したラジカセを買う場合と、この点でも本質的に違います。
なお、日本では医療機関に対して医療サービスの詳細を記した請求書を提出することが求められていますが、それは事後的にチェックし、納得するためです。つまり、事前に患者がサービスのメニューとそれぞれの料金を見たうえで、自分に必要と判断したものだけを買うわけではありません。
しかし、そうなると健康に暮らす人も、いつ病気になり、その時にいくら払わなければいけないかもわからないので、大きな不安を抱えることになります。今まで元気で病気ひとつしていない人でも、急に病気になり、入院して高額な医療費を払わなければいけなくなる可能性があります。
確かに病気に備えて普段から貯金しておくこともできますが、いくら貯金しても不安です。そこで、職場や地域社会ごとに、みなで積み立てて、その中の1人が病気になった時は、そこから払うようにした方が安心です。
このようにお互いに助け合うために、多くの国では「医療保険」が誕生しました。医療保険が制度化され、整備されると、保険者は難しい立場に立たされます。
普段元気な加入者からは、できるだけ保険料を低くしてほしい、という要望がある一方で、同じ加入者が病気になれば、最善の医療を、費用のことを気にしないで受けたい、という要望に変わります。保険者として、この2つの相反する要望に同時に対応するために、次の2つの方法が理論的にはあります。
１つは、患者の要望に応えて、新しい薬など最新の医療技術を速やかに保険で給付するようにし、また最高の質の医療を供給する医師・医療機関を選び出し、契約することです。一方、健康者の要望に沿って、保険料を低く抑えるために、新しい技術について費用と効果の両面から分析し、妥当と判断したものだけを給付することです。

また医師・医療機関を選ぶ際は、サービスの質だけではなく、費用にも着目して、効率的に供給する者を選ぶことです。もう１つの方法は、健康者の病気になるリスクに応じた保険料を徴収することです。
病気の既往のない人に限れば、最高の給付を保証しても、保険料を低く設定できます。

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